Evolución clínica de pacientes internados con cáncer e infección por COVID-19 / Clinical outcomes in cancer patients hospitalized with COVID-19

Resumen Los pacientes con cáncer y COVID-19 tienen más complicaciones que la población general. Comunicamos una cohorte de 74 pacientes con cáncer y COVID-19 internados en una institución on cológica. El 87.8% tenía diagnóstico de tumores sólidos y 12.2% oncohematológicos. Entre los tumores sólidos, el 61.5% presentó enfermedad metastásica. El 78.3% (N = 58) tenía infiltrados pulmonares al diagnóstico de COVID-19. La infección fue intrahospitalaria en 20 pacientes. Habían recibido tratamiento antineoplásico den tro de los 30 días anteriores al diagnóstico 39 pacientes (52.7%); uno se encontraba recibiendo radioterapia. Veinticuatro pacientes (32.4%) se derivaron a terapia intensiva (UTI) y 18 (75%) de ellos requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM). La mortalidad general durante la internación fue 32.4% (N = 24). La mortalidad en UTI fue 62.5% (N = 15). La mortalidad en ARM fue 72.2% (N = 13). La edad, recuento de neutrófilos, índice neutrófilo/linfocito, dímero D, ferritina, tabaquismo y haber adquirido la infección durante la internación resultaron estadísticamente significativos en el análisis univariado para mortalidad. No hallamos diferencias en mortalidad por estadio de enfermedad, en los pacientes con tumores sólidos, ni por haber recibido tratamiento antineoplá sico dentro de los 30 días del diagnóstico de COVID-19. En el análisis multivariado con el modelo de regresión logística, solo la edad y el tabaquismo fueron predictores de mortalidad. Los odds ratios (IC 95) ajustados para la edad ≥65 años y el tabaquismo fueron 8.87 (1.35-58.02) y 8.64 (1.32-56.64), respectivamente. Este trabajo puede resultar de utilidad para instituciones polivalentes que asistan pacientes oncológicos durante la pandemia.

Abstract Cancer patients are exposed to more complications from COVID-19 than non-cancer patients. We report a cohort of 74 cancer patients (87.8% with solid neoplasia and 12.2% with hematological diseases) with COVID-19 infection admitted to a tertiary medical cancer center in Argentina. Pulmonary infiltrates were diagnosed at admission in 78.3% (N = 58) of the cases. COVID-19 infection was hospital-acquired in 20 (27.0%) patients. Thirty-nine patients (52.7%) received anticancer therapy within the 30 days prior to COVID-19 diagnosis; one was on radiation therapy. Twenty-four (32.4%) patients were admitted in the intensive care unit (ICU) and 18 (75.0%) required mechanical ventilation. All cause in-hospital mortality was 32.4% (N = 24) and ICU mortality was 62.5% (N = 15). Mortality under me chanical ventilation was 72.2% (N = 13). In the univariate analysis age, neutrophil count, neutrophil/lymphocyte index, D-dimer, ferritin, smoking, and nosocomial acquired infection were associated with in-hospital mortality. There were no statistically significant differences in mortality related to disease stage for solid tumors, neither cancer treatment within 30 days of COVID-19 diagnosis. Age and smoking were associated with mortality in the multivariate analysis. The adjusted odds ratios (95 CI) for age ≥ 65 years and smoking were 8.87 (1.35-58.02) and 8.64 (1.32 - 56.64), respectively. Our experience can be useful for other institutions that assist cancer patients during the pandemic.

Reacciones adversas a medicamentos inhibidores del punto de control inmunitario / Adverse drug reactions associated with immune checkpoint inhibitors

Resumen El manejo de las reacciones adversas inducidas por los inhibidores del punto de control inmunitario (IPCI) en cáncer, demanda un trabajo multidisciplinario. Revisamos las causas y el curso clínico de las consultas e internaciones debidas a reacciones adversas de los IPCI entre septiembre de 2015 y julio de 2019 en el Instituto Alexander Fleming. Se registraron los datos demográficos, diagnóstico oncológico, reacción adversa y su grado, requerimiento de internación, tratamiento, mortalidad y evaluación de la reexposición. Se registraron 124 reacciones adversas por IPCI en 89 pacientes. Sesenta y ocho recibían monoterapia y 21 terapia combinada. Las manifestaciones cutáneas fueron las más frecuentes, seguidas de las generales, endocrinas (con mayor frecuencia hipotiroidismo), colitis, neumonitis, neurológicas y hepatitis. Fueron graves (grado ≥ 3), 26 toxicidades en 25 pacientes. Se internaron 15, y 6 de ellos requirieron terapia intensiva. Un caso fue fatal. Recibieron glucocorticoides 34 (12 de ellos por vía intravenosa). Un paciente recibió micofenolato y uno inmuno globulina endovenosa. En 20 se discontinuó el tratamiento. Ocho se reexpusieron y uno de ellos debió suspender definitivamente. Se presenta en esta serie de casos nuestra experiencia con el diagnóstico y tratamiento de las reacciones adversas de una familia de drogas cuya utilización ha crecido en los últimos años.

Abstract The management of patients with immune-related adverse events (irAEs) frequently demands a multidisciplinary approach. We reviewed the causes and clinical course of medical visits and admissions at the Instituto Alexander Fleming due to irAEs between September 2015 and July 2019. Demographic data, diagnosis, toxicity and its severity, requirement of admission, treatment, mortality, and evaluation of the re-administration of immunotherapy were collected. We found 124 irAEs in 89 patients. Sixty-eight of them received monotherapy (76.4%) and 21 (23.6%) combination of drugs. Cutaneous manifestations were the most frequent cause of irAEs, followed by general manifestations, endocrine dysfunctions (hypothyroidism the most frequent), colitis, pneumonitis, neurologic dis orders, and hepatitis. In 26 adverse events (in 25 patients), severity grade was ≥ 3. Fifteen were admitted and 6 required ICU admission. One patient died. Thirty-four received glucocorticoids, 12 of them by intravenous route. One patient received mycophenolate and one IVIG. In 20, the treatment was discontinued; 8 were re-exposed, with definitive discontinuation in one patient. In this case series we report our experience in the diagnosis and management of adverse reactions related to a family of drugs whose use has grown in recent years.

Filtros de vena cava en pacientes con cáncer / Vena cava filters in cancer patients

Los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) y cáncer tienen más complicaciones vinculadas al tratamiento anticoagulante que la población general. Los filtros de vena cava constituyen una herramienta útil para el tratamiento del TEV y su utilización es controvertida en estadios avanzados de la enfermedad. En este trabajo se revisaron las indicaciones, complicaciones y frecuencia de retiro de los filtros de vena cava en una población de pacientes oncológicos con TEV. Se analizaron 27 pacientes a quienes se les había colocado filtros de vena cava. Veinticinco tenían tumores sólidos y dos linfomas no Hodgkin. Veinticinco estaban bajo tratamiento activo (cirugía y/o quimioterapia). Diecinueve se hallaban en estadio IV de su enfermedad. El motivo de su indicación fue profilaxis en el período perioperatorio en 14 casos (51.9%), hemorragia (n = 5), trombocitopenia (n = 4), metástasis en sistema nervioso central (n = 2), accidente cerebrovascular (n = 1) y neurocirugía previa no reciente (n = 1). Se retiraron 8 (29.6%) filtros. La mediana del tiempo de permanencia fue 21 días (6-75). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de retiro entre los filtros colocados en el perioperatorio (6/14) y los colocados por otras contraindicaciones para la anticoagulación (2/13; p = 0.2087). No hubo fracasos ni complicaciones en los procedimientos de colocación y retiro.

Cancer patients with venous thromboembolism (VTE) have more complications related to the anticoagulation treatment than the general population. Vena cava filters are a useful tool in cancer patients, but their use in advanced disease is controversial. In this paper, we reviewed the indications, complications and frequency of retrieval of vena cava filters in cancer patients with VTE. Twenty seven patients with vena cava filter placements were analyzed. Twenty five had solid tumors and two non Hodgkin lymphomas. Twenty five were under active treatment (surgery and/or chemotherapy). Nineteen were classified as stage IV of disease. Indications for filter placement were perioperative prophylaxis in 14 cases (51.9%), hemorrhage (n = 5), thrombocytopenia (n = 4), central nervous system metastases (n = 2), stroke (n = 1) and previous neurosurgery (n = 1). Eight (29.6%) filters were retrieved. The median time to retrieval was 21 days (range: 6-75). There was no statistically significant difference in the frequency of retrieval between perioperative prophylaxis placement (6/14) and other contraindications for anticoagulation treatment (2/13; p = 0.2087). There were no adverse events related to the placement or retrieval procedures.

Incidencia y mortalidad de la hiponatremia en pacientes con cáncer / Incidence and mortality due to hyponatremia in patients with cancer

La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más común de la práctica clínica y aumenta la probabilidad de muerte en pacientes con cáncer y otras patologías.

Infiltrados pulmonares en pacientes con cáncer / Pulmonary infiltrates in cancer patients

La aparición de infiltrados pulmonares en los pacientes con cáncer representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Con el objeto de evaluar la etiología, utilización de métodos diagnósticos, admisión en Terapia Intensiva (UTI) y letalidad intrahospitalaria de estos pacientes, realizamos un estudio prospectivo observacional donde se incluyeron todos los pacientes con cáncer y nuevos infiltrados pulmonares internados en el Instituto Alexander Fleming entre marzo 2003 y agosto 2006. Los métodos diagnósticos fueron categorizados en 3 etapas (1ª etapa: patrón radiológico de los infiltrados pulmonares, hemocultivos, cultivo de esputo, pruebas serológicas y respuesta al tratamiento empírico inicial; 2ª etapa: lavado broncoalveolar (LBA), aspirado traqueal y mini-LBA; 3ª etapa: biopsias pulmonares o extrapulmonares). La etiología de los infiltrados pulmonares se clasificó como infección, complicación del tratamiento, progresión de enfermedad, cardiovascular o mixta. Los diagnósticos fueron clasificados en diagnóstico de certeza o diagnóstico probable. Se incluyeron 106 casos en 103 pacientes. La etiología fue: infección en 61 casos, progresión de enfermedad en 4, complicación del tratamiento en 6, cardiovascular en 6 y mixta en 7. Se obtuvo diagnóstico de certeza en 33 casos y diagnóstico probable en 51. Se clasificaron como sin diagnóstico 22 casos. Nueve de las 10 micosis diagnosticadas fueron en pacientes oncohematológicos. Setenta casos se detuvieron en la 1ª etapa diagnóstica, 32 en la 2ª etapa y 4 necesitaron biopsias. Requirieron internación en UTI 44 casos. La letalidad intrahospitalaria fue 30.2%. En nuestro estudio, la infección fue la etiología más frecuente y las micosis fueron predominantes en los pacientes oncohematológicos. Se obtuvo diagnóstico de certeza o diagnóstico probable en 84 (79.2%) casos. En 53.7% de los casos no se requirieron métodos diagnósticos invasivos.

Pulmonary infiltrates remain as a diagnostic and therapeutic challenge in cancer patients. In order to evaluate the etiology, diagnostic methods used, Intensive Care Unit admission and in-hospital mortality, we conduced an observational, prospective study which included all patients with cancer and recent pulmonary infiltrates admitted to the Instituto Alexander Fleming between August 2003 and March 2006. Diagnostic methods were categorized in sequential steps of complexity: 1st step: radiological pattern of the pulmonary infiltrates, blood and sputum cultures, serological tests and empirical treatment response; 2nd step: bronchoalveolar lavage (BAL), non bronchoscopic tracheal aspirate and mini-BAL; 3rd step: pulmonary or extrapulmonary biopsies. Pulmonary infiltrate etiology was classified as: infection, treatment complication, disease progression, cardiovascular or mixed. Diagnosis was classified as proved or probable. A total of 106 samples from 103 patients were included. The etiologies were infection in 61 cases, disease progression in 4, treatment complication in 6, cardiovascular in 6 and mixed in 7. Proved diagnosis was obtained in 33 cases and probable diagnosis in 51 while 22 cases could not be diagnosed. Nine of the 10 diagnoses of mycoses were in oncohematologic cases. Seventy cases did not go further than procedures included in the 1st step. Thirty two cases stopped after diagnostic procedures of the 2nd step and 4 required biopsies. Forty four cases required Intensive Care Unit admission. In-hospital mortality was 30.2%. In our study, infection was the most frequent etiology. Mycoses were more frequent in oncohematologic cases. A proved or probable diagnosis was obtained in 84 (79.2%) cases. In 53.7% of the cases only non-invasive diagnostic methods were required.

Endocarditis trombotica no bacteriana bivalvular asociada a cancer y ecocardiograma transesofagico / Bivalvular non bacterial thrombotic endocarditis associated with cancer and transesophageal echocardiography

La endocarditis trombótica no bacteriana es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con cáncer. En estos pacientes se hallaron vegetaciones valvulares hasta en el 9% de las autopsias. Sin embargo, la afección bivalvular es poco frecuente, observándose en el 9% de las endocarditis trombóticas. Se presenta una paciente con cáncer de ovario que presentó afasia e imágenes compatibles con isquemia cerebral. El ecocardiograma transtorácico fue normal. El ecocardiograma transesofágico evidenció vegetaciones en las válvulas aórtica y mitral. Se enfatiza la importancia de sospechar endocarditis trombótica no bacteriana en enfermos con cáncer y embolismo sistémico y en la escasa frecuencia de afección bivalvular.

Non bacterial thrombotic endocarditis is the most frequent cause of ischemic stroke in cancer patients. Up to 9% of autopsies of cancer patients show non infectious valvular masses. However, bivalvular involvement is not frequently occurring in 9% of non bacterial thrombotic endocarditis. We report a patient with ovarian cancer who presented aphasia. The MRI was compatible with cerebral ischemia. The transthoracic echocardiogram was normal and a transesophageal echocardiogram showed vegetations in aortic and mitral valves. We emphasize the importance of suspecting non bacterial thrombotic endocarditis in patients with cancer and systemic embolism and the low frequency of bivalvular involvement.